Cukrzyca typu 2 i stłuszczona wątroba (MASH) – Groźny duet

Cukrzyca typu 2 i stłuszczeniowa choroba wątroby bardzo często występują razem. Nie jest to przypadkowa zależność – obie choroby mają wspólne podłoże metaboliczne, związane między innymi z insulinoopornością, nadmiarem tkanki tłuszczowej trzewnej i zaburzeniami gospodarki lipidowej.

U osoby z cukrzycą typu 2 stłuszczenie wątroby może przez długi czas nie powodować żadnych wyraźnych objawów. Problem polega na tym, że u części pacjentów z czasem rozwija się MASH, czyli metaboliczne stłuszczeniowe zapalenie wątroby, a następnie włóknienie. Dlatego cukrzyca powinna być traktowana również jako istotny czynnik ryzyka chorób wątroby.

Dlaczego cukrzyca sprzyja stłuszczeniu wątroby?

Jednym z kluczowych mechanizmów jest insulinooporność. W jej przebiegu komórki organizmu słabiej reagują na insulinę. Organizm próbuje więc kompensować ten stan, zwiększając jej produkcję, a jednocześnie dochodzi do zaburzeń metabolizmu tłuszczów.

Wątroba otrzymuje wtedy większą ilość wolnych kwasów tłuszczowych, a dodatkowo sama może wytwarzać więcej tłuszczu. Nadmiar lipidów zaczyna gromadzić się w hepatocytach.

W ten sposób może rozwinąć się MASLD – metabolicznie zależna stłuszczeniowa choroba wątroby. Jeżeli pojawiają się również stan zapalny i uszkodzenie komórek wątroby, mówimy o MASH.

Cukrzyca a stłuszczenie wątroby – błędne koło metaboliczne

Zależność działa w obie strony. Cukrzyca typu 2 zwiększa ryzyko rozwoju MASLD, ale obecność stłuszczeniowej choroby wątroby wiąże się również z większym ryzykiem zaburzeń gospodarki glukozowej i rozwoju cukrzycy.

Można więc mówić o swoistym błędnym kole:

insulinooporność → gromadzenie tłuszczu w wątrobie → zaburzenia metabolizmu → większe obciążenie metaboliczne → pogłębianie insulinooporności.

Nie oznacza to jednak, że każda osoba z cukrzycą rozwinie MASH ani że każda osoba ze stłuszczeniem wątroby zachoruje na cukrzycę. Ryzyko zależy między innymi od masy ciała, ilości tłuszczu trzewnego, aktywności fizycznej, lipidogramu, ciśnienia tętniczego, predyspozycji genetycznych i sposobu odżywiania.

Czy każdy diabetyk ma stłuszczoną wątrobę?

Nie. Zależność jest jednak na tyle silna, że osoby z cukrzycą typu 2 powinny być oceniane pod kątem ryzyka choroby wątroby.

Dane American Diabetes Association wskazują, że MASLD występuje u ponad 70% osób z cukrzycą typu 2 w populacji amerykańskiej. Co ważne, istotne włóknienie może występować również wtedy, gdy aktywność enzymów wątrobowych nie jest wyraźnie podwyższona.

Dlatego prawidłowe ALT czy AST nie zawsze oznaczają, że wątroba jest całkowicie zdrowa.

MASH to nie to samo co zwykłe stłuszczenie

Warto rozróżnić kilka pojęć:

MASH może prowadzić do postępującego włóknienia. W zaawansowanych przypadkach zwiększa się ryzyko marskości oraz jej powikłań.

Stłuszczenie trzustki i cukrzyca – czy te problemy są powiązane?

Tak, mogą występować w ramach tego samego zaburzenia metabolicznego.

Nadmiar tkanki tłuszczowej może odkładać się nie tylko w wątrobie, ale również w innych narządach, w tym w trzustce. Zjawisko określane jako stłuszczenie trzustki jest obserwowane częściej u osób z otyłością, insulinoopornością i zaburzeniami metabolicznymi.

Nie należy jednak utożsamiać stłuszczenia trzustki z przyczyną każdej cukrzycy typu 2. Jest to bardziej złożona zależność, w której znaczenie mają również zaburzenia funkcji komórek beta trzustki oraz insulinooporność.

Jak sprawdzić, czy cukrzyca wpływa na wątrobę?

Ocena nie powinna ograniczać się wyłącznie do oznaczenia ALT i AST.

W zależności od sytuacji lekarz może zlecić między innymi:

• ALT i AST,
• GGTP i fosfatazę alkaliczną,
• bilirubinę,
• morfologię krwi z liczbą płytek,
• glukozę i HbA1c,
• lipidogram,
• USG jamy brzusznej,
• obliczenie wskaźnika FIB-4,
• elastografię wątroby, np. FibroScan.

U osób z cukrzycą typu 2 zaleca się ocenę ryzyka włóknienia za pomocą FIB-4, nawet jeśli enzymy wątrobowe są prawidłowe. Przy podwyższonym ryzyku kolejnym etapem może być elastografia.

FIB-4 – proste badanie, które może wskazać ryzyko włóknienia

FIB-4 jest wskaźnikiem wyliczanym na podstawie:

• wieku,
• AST,
• ALT,
• liczby płytek krwi.

Nie rozpoznaje on samodzielnie MASH ani marskości. Jego zadaniem jest przede wszystkim określenie ryzyka zaawansowanego włóknienia i wskazanie, u kogo potrzebna jest dalsza diagnostyka.

Jeżeli wynik wskazuje na zwiększone ryzyko, lekarz może zalecić elastografię lub konsultację gastroenterologiczną/hepatologiczną.

Czy można zatrzymać rozwój MASH?

Tak. W wielu przypadkach możliwe jest ograniczenie stłuszczenia, aktywności zapalnej i ryzyka progresji choroby.

Podstawą jest poprawa kontroli metabolicznej:

• prawidłowe leczenie cukrzycy,
• redukcja nadmiernej masy ciała, jeśli występuje,
• regularna aktywność fizyczna,
• dieta oparta na produktach mało przetworzonych,
• ograniczenie napojów słodzonych i nadmiaru cukrów dodanych,
• kontrola ciśnienia tętniczego i lipidogramu,
• odpowiednia ilość snu.

Nie chodzi o krótkotrwałą, restrykcyjną dietę. W przypadku MASLD/MASH największe znaczenie ma trwała poprawa stylu życia i kontrola wszystkich czynników ryzyka metabolicznego.

Czy leki na cukrzycę mogą pomagać również wątrobie?

Niektóre leki stosowane w leczeniu cukrzycy mogą mieć korzystny wpływ na MASLD/MASH, ale nie oznacza to, że każdy lek przeciwcukrzycowy jest jednocześnie leczeniem choroby wątroby.

W określonych sytuacjach klinicznych lekarz może uwzględnić leki z grupy agonistów receptora GLP-1 lub terapię dwutorową GIP/GLP-1, szczególnie gdy współistnieją nadwaga lub otyłość. W przypadku cukrzycy typu 2 i MASH leczenie powinno być dobierane indywidualnie, z uwzględnieniem zarówno kontroli glikemii, jak i ryzyka włóknienia.

Kiedy warto skonsultować wątrobę z lekarzem?

Szczególnej uwagi wymaga sytuacja, gdy cukrzycy typu 2 towarzyszą:

• nadwaga lub otyłość brzuszna,
• podwyższone ALT, AST lub GGTP,
• nieprawidłowy lipidogram,
• stłuszczenie wątroby wykryte w USG,
• nadciśnienie tętnicze,
• podwyższone FIB-4,
• nieprawidłowy wynik elastografii.

W takich przypadkach warto ocenić nie tylko obecność stłuszczenia, ale przede wszystkim czy w wątrobie rozwija się włóknienie.

Cukrzyca i MASH wymagają wspólnego podejścia

Cukrzyca typu 2 i stłuszczeniowa choroba wątroby często są dwoma elementami tego samego problemu metabolicznego. Najważniejsze jest więc nieleczenie ich całkowicie oddzielnie, ale jednoczesne ograniczanie czynników, które napędzają obie choroby.

Dobra kontrola glikemii, masa ciała dostosowana do potrzeb organizmu, aktywność fizyczna i odpowiednio dobrane leczenie mogą zmniejszyć ryzyko progresji choroby. W przypadku cukrzycy typu 2 warto pamiętać również o regularnej ocenie ryzyka włóknienia wątroby – nawet wtedy, gdy pacjent nie odczuwa żadnych dolegliwości i ma prawidłowe próby wątrobowe.