Nowe leki na stłuszczenie wątroby (MASH) – Przełom w medycynie

Przez lata leczenie stłuszczeniowej choroby wątroby opierało się przede wszystkim na redukcji masy ciała, aktywności fizycznej i leczeniu chorób metabolicznych. Dziś sytuacja zaczyna się zmieniać.

Pojawiły się leki, które mogą wpływać nie tylko na masę ciała, ale również na procesy związane z MASH i włóknieniem wątroby. Szczególne zainteresowanie budzą leki z grupy GLP-1, a także resmetirom – lek działający bezpośrednio na szlaki związane z metabolizmem wątroby.

Nie oznacza to jednak, że każda osoba ze stłuszczeniem wątroby powinna otrzymać lek. Znaczenie ma przede wszystkim stopień włóknienia, obecność MASH oraz choroby współistniejące.

MASLD i MASH – kiedy potrzebne jest leczenie?

MASLD to metabolicznie związana stłuszczeniowa choroba wątroby. U części pacjentów rozwija się jej bardziej aktywna postać – MASH, w której oprócz gromadzenia tłuszczu dochodzi do zapalenia i uszkodzenia hepatocytów.

Przewlekły MASH może prowadzić do:

stanu zapalnego → włóknienia → zaawansowanego włóknienia → marskości.

Dlatego samo stwierdzenie stłuszczenia w USG nie oznacza automatycznie konieczności leczenia farmakologicznego ukierunkowanego na wątrobę.

W pierwszej kolejności ważne jest określenie ryzyka włóknienia. Wykorzystuje się m.in. FIB-4 oraz elastografię. Osoby z istotnym włóknieniem wymagają bardziej intensywnego postępowania.

Resmetirom – lek ukierunkowany na MASH

Jedną z najważniejszych zmian ostatnich lat jest pojawienie się resmetiromu.

To doustny agonista receptora hormonów tarczycy THR-β, który działa przede wszystkim w wątrobie i wpływa na metabolizm lipidów. W badaniach klinicznych wykazano jego wpływ zarówno na aktywność MASH, jak i włóknienie.

Według aktualnych wytycznych EASL resmetirom może być rozważany u dorosłych z niez marskościowym MASH i istotnym włóknieniem, czyli od F2, jeśli lek jest zatwierdzony w danym kraju i pacjent spełnia odpowiednie kryteria.

W Stanach Zjednoczonych lek jest zatwierdzony dla dorosłych z niezirrotycznym MASH i włóknieniem F2–F3. Aktualna informacja FDA podkreśla również, że nie powinien być stosowany u pacjentów z niewyrównaną marskością.

Jak działa resmetirom?

Receptor THR-β odgrywa ważną rolę w metabolizmie tłuszczów w wątrobie. Pobudzenie tego receptora może:

• zwiększać wykorzystanie lipidów przez wątrobę,
• zmniejszać zawartość tłuszczu w wątrobie,
• wpływać na procesy związane z zapaleniem,
• ograniczać progresję włóknienia.

Resmetirom nie jest jednak „lekiem na każde stłuszczenie wątroby”. Jego zastosowanie dotyczy określonej grupy pacjentów z bardziej zaawansowaną chorobą.

Zastrzyki GLP-1 a stłuszczenie wątroby

Duże zainteresowanie wzbudzają również leki z grupy agonistów receptora GLP-1, przede wszystkim semaglutyd.

Są one stosowane przede wszystkim w leczeniu otyłości i cukrzycy typu 2. Ich działanie może mieć również korzystny wpływ na wątrobę.

Dlaczego?

Leki GLP-1 mogą powodować znaczną redukcję masy ciała, poprawiać kontrolę glikemii i wpływać korzystnie na zaburzenia metaboliczne. A właśnie te czynniki mają duże znaczenie w rozwoju MASLD i MASH.

Dlatego u osoby z MASH i otyłością zastosowanie GLP-1 może przynosić korzyści zarówno metaboliczne, jak i wątrobowe.

Czy GLP-1 leczy MASH?

Tutaj potrzebne jest ważne rozróżnienie.

Nie każdy lek GLP-1 jest automatycznie „lekiem na MASH”.

Dotychczasowe wytyczne EASL wskazywały, że GLP-1 nie należy traktować jako terapii ukierunkowanej wyłącznie na MASH, jeżeli nie ma odpowiednich dowodów klinicznych. Jednocześnie leki te mogą być stosowane zgodnie ze swoimi wskazaniami, np. w otyłości lub cukrzycy typu 2, również u osób z MASH.

Sytuacja rozwija się jednak bardzo szybko. W Stanach Zjednoczonych FDA w 2025 r. rozszerzyła wskazanie semaglutydu (Wegovy) na leczenie MASH u dorosłych z umiarkowanym lub zaawansowanym włóknieniem. W badaniu rejestracyjnym semaglutyd zwiększał odsetek pacjentów, u których uzyskano ustąpienie MASH bez pogorszenia włóknienia, a także poprawę włóknienia bez pogorszenia MASH.

Oznacza to, że semaglutyd jest obecnie jednym z najważniejszych kierunków rozwoju farmakoterapii MASH, ale status rejestracyjny i dostępność leczenia zależą od kraju.

Czy każdy pacjent ze stłuszczeniem powinien brać GLP-1?

Nie.

Samo stłuszczenie wątroby nie jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia GLP-1.

Lek może być rozważany przede wszystkim wtedy, gdy pacjent ma odpowiednie wskazanie, np.:

• otyłość,
• nadwagę z określonymi powikłaniami,
• cukrzycę typu 2,

a wybór konkretnego preparatu zależy od sytuacji klinicznej.

Jeżeli dzięki terapii dochodzi do znacznej redukcji masy ciała, można oczekiwać korzystnego wpływu na stłuszczenie i aktywność choroby wątroby.

Resmetirom czy GLP-1 – czym różnią się te leki?

To dwie różne strategie leczenia.

Nie są to więc leki, które można po prostu porównać jako „lepszy” i „gorszy”. Mogą odpowiadać na różne problemy kliniczne i w niektórych przypadkach mogą być stosowane u tego samego pacjenta.

Czy są inne leki na MASH?

Trwają badania nad wieloma kolejnymi terapiami.

Oceniane są m.in. leki wpływające na:

• metabolizm lipidów,
• receptory hormonów tarczycy,
• metabolizm glukozy,
• procesy zapalne,
• mechanizmy odpowiedzialne za włóknienie.

Nie wszystkie obiecujące cząsteczki przechodzą jednak pomyślnie badania kliniczne. Dlatego fakt, że lek znajduje się w badaniach klinicznych, nie oznacza jeszcze, że będzie dostępny dla pacjentów.

Właśnie dlatego badania kliniczne MASH są obecnie bardzo ważnym obszarem rozwoju hepatologii.

Czy można leczyć MASH bez leków?

Tak – i nadal jest to podstawa postępowania.

Farmakoterapia nie zastępuje zmiany stylu życia.

U osób z nadmierną masą ciała redukcja masy ciała może zmniejszać ilość tłuszczu w wątrobie, aktywność zapalną i ryzyko progresji choroby. Znaczenie mają również:

• regularna aktywność fizyczna,
• dieta o odpowiedniej jakości,
• ograniczenie wysoko przetworzonej żywności,
• leczenie cukrzycy,
• kontrola ciśnienia i lipidów,
• unikanie nadmiernego spożywania alkoholu.

Wytyczne EASL podkreślają, że modyfikacja stylu życia pozostaje podstawą leczenia MASLD niezależnie od tego, czy pacjent otrzymuje dodatkowo farmakoterapię.

A co z marskością?

To szczególnie ważne rozróżnienie.

Obecne terapie ukierunkowane na MASH nie są po prostu przeznaczone dla każdego pacjenta z marskością.

Wytyczne EASL wskazują, że brakuje obecnie wystarczających podstaw do rekomendowania celowanej farmakoterapii MASH u pacjentów z marskością. W przypadku zaawansowanej choroby najważniejsze pozostają leczenie przyczyny, zapobieganie powikłaniom i regularne monitorowanie.

Dlatego tak istotne jest rozpoznanie choroby zanim dojdzie do F4.

Czy nowe leki oznaczają koniec biopsji?

Nie.

Rozwój farmakoterapii zwiększa znaczenie dokładnego określenia stopnia włóknienia, ale biopsja nadal może być potrzebna w wybranych przypadkach.

Coraz częściej wykorzystuje się jednak metody nieinwazyjne, takie jak:

FIB-4 → elastografia/FibroScan → ewentualnie dalsza diagnostyka.

Pozwalają one lepiej określić, którzy pacjenci mogą wymagać bardziej zaawansowanej diagnostyki i leczenia.

Co warto zapamiętać?

Nowoczesne leczenie MASH szybko się rozwija. Resmetirom jest przykładem terapii ukierunkowanej bezpośrednio na MASH i włóknienie u odpowiednio wybranych pacjentów z niezirrotyczną chorobą.

Z kolei leki GLP-1, takie jak semaglutyd, mają duże znaczenie przede wszystkim w leczeniu otyłości i cukrzycy typu 2, a ich wpływ na MASH i włóknienie jest coraz lepiej udokumentowany. W niektórych krajach konkretne preparaty uzyskały już wskazania związane z MASH.

Najważniejsze jest jednak, aby nie leczyć samego wyniku USG. Przed wyborem terapii trzeba ustalić, czy występuje MASH, jak zaawansowane jest włóknienie i jakie czynniki metaboliczne wymagają leczenia.

W przypadku stłuszczenia wątroby warto więc ocenić nie tylko ilość tłuszczu, ale przede wszystkim ryzyko włóknienia i jego stopień – ponieważ to właśnie zaawansowane włóknienie w dużej mierze decyduje o ryzyku poważnych powikłań.