Stłuszczenie wątroby u szczupłych (Lean MASH) – Ukryty problem

Stłuszczenie wątroby często kojarzy się z nadwagą lub otyłością. Tymczasem prawidłowe BMI nie oznacza, że wątroba jest wolna od tłuszczu.

U części osób stłuszczenie występuje mimo prawidłowej masy ciała. Mówi się wtedy o tzw. lean MASLD, czyli metabolicznie związanej stłuszczeniowej chorobie wątroby u osoby szczupłej. Jeżeli chorobie towarzyszy stan zapalny i uszkodzenie hepatocytów, można mówić o MASH.

To problem, który łatwo przeoczyć, ponieważ osoba szczupła może nie mieć typowego wyglądu kojarzonego z zaburzeniami metabolicznymi.

Czy można mieć stłuszczenie wątroby przy prawidłowym BMI?

Tak.

BMI jest jedynie wskaźnikiem masy ciała w stosunku do wzrostu. Nie pokazuje dokładnie, ile tłuszczu znajduje się w organizmie ani gdzie jest on rozmieszczony.

Dwie osoby o takim samym BMI mogą mieć zupełnie inny skład ciała:

• jedna może mieć niewielką ilość tkanki tłuszczowej i dużo masy mięśniowej,
• druga może mieć stosunkowo mało mięśni, ale więcej tkanki tłuszczowej, szczególnie w okolicy brzucha.

Dlatego prawidłowe BMI nie wyklucza zaburzeń metabolicznych ani stłuszczenia wątroby.

Warto jednak podkreślić, że samo stłuszczenie u szczupłej osoby nie oznacza automatycznie MASLD. Do rozpoznania MASLD potrzebne jest stłuszczenie oraz co najmniej jeden określony czynnik kardiometaboliczny, a także wykluczenie innych przyczyn stłuszczenia.

Czym jest lean MASLD?

Określenie lean MASLD odnosi się do MASLD występującego u osoby bez nadwagi lub otyłości według klasycznego BMI.

Nie jest to więc zupełnie inna choroba. Mechanizm może jednak różnić się między poszczególnymi pacjentami.

Znaczenie mogą mieć m.in.:

• insulinooporność,
• nieprawidłowy profil lipidowy,
• nadciśnienie,
• zaburzenia gospodarki glukozowej,
• tłuszcz trzewny,
• predyspozycje genetyczne,
• dieta,
• mała aktywność fizyczna,
• niektóre choroby lub leki.

W 2026 r. temat lean MASLD pozostaje aktywnym obszarem badań, m.in. pod kątem czynników metabolicznych i genetycznych oraz ryzyka powikłań.

„Skinny fat” – czy szczupła sylwetka może maskować problem?

Określenie „skinny fat” jest potoczne i nie jest rozpoznaniem medycznym.

Najczęściej używa się go do opisania osoby, która ma prawidłową masę ciała, ale stosunkowo dużą ilość tkanki tłuszczowej i małą masę mięśniową.

Szczególne znaczenie może mieć tłuszcz trzewny, czyli tłuszcz zgromadzony wokół narządów wewnętrznych.

Może on wiązać się z większym ryzykiem:

• insulinooporności,
• cukrzycy typu 2,
• zaburzeń lipidowych,
• nadciśnienia,
• MASLD.

Dlatego sama liczba na wadze nie zawsze dobrze pokazuje ryzyko metaboliczne.

Tłuszcz trzewny a stłuszczenie wątroby

Nie każda tkanka tłuszczowa zachowuje się tak samo.

Tłuszcz trzewny jest metabolicznie aktywny i wiąże się z zaburzeniami gospodarki glukozowo-insulinowej oraz lipidowej.

Może również zwiększać napływ kwasów tłuszczowych do wątroby.

W efekcie osoba, która wygląda szczupło, może mieć jednocześnie:

prawidłowe BMI + większy obwód talii + insulinooporność + stłuszczenie wątroby.

Dlatego przy podejrzeniu choroby warto spojrzeć szerzej niż tylko na masę ciała.

Jakie są czynniki ryzyka lean MASLD?

U szczupłej osoby warto zwrócić uwagę szczególnie na:

• podwyższony poziom glukozy,
• stan przedcukrzycowy lub cukrzycę typu 2,
• podwyższone trójglicerydy,
• niski poziom HDL,
• nadciśnienie tętnicze,
• zwiększony obwód talii,
• małą aktywność fizyczną,
• nieprawidłową dietę,
• występowanie MASLD w rodzinie.

Prawidłowa masa ciała nie oznacza więc automatycznie prawidłowego metabolizmu.

Czy szczupła osoba może mieć MASH?

Tak, ale trzeba zachować prawidłową kolejność diagnostyczną.

MASLD oznacza stłuszczenie związane z czynnikami metabolicznymi.

MASH to postać, w której występują dodatkowo cechy zapalenia i uszkodzenia hepatocytów.

Nie można rozpoznać MASH wyłącznie na podstawie BMI, USG czy pojedynczego wyniku ALAT.

Jeżeli u szczupłej osoby stwierdzono stłuszczenie, lekarz powinien ocenić czynniki metaboliczne oraz wykluczyć inne możliwe przyczyny choroby wątroby.

Stłuszczenie wątroby u szczupłych – jakie mogą być inne przyczyny?

To bardzo ważna część diagnostyki.

Jeżeli osoba ma prawidłową masę ciała i stwierdzone stłuszczenie, nie należy automatycznie zakładać, że jest to MASLD.

Lekarz może brać pod uwagę m.in.:

• spożywanie alkoholu,
• niektóre leki,
• gwałtowną utratę masy ciała,
• choroby metaboliczne,
• wirusowe zapalenia wątroby,
• choroby genetyczne,
• zaburzenia odżywiania,
• inne choroby wątroby.

Dopiero po uwzględnieniu tych czynników można właściwie zaklasyfikować przyczynę stłuszczenia.

Czy prawidłowe ALAT i ASPAT wykluczają stłuszczenie?

Nie.

Stłuszczenie wątroby może występować przy prawidłowych enzymach wątrobowych.

Dlatego prawidłowy ALAT czy ASPAT nie powinien być traktowany jako dowód, że wątroba jest całkowicie zdrowa.

Jeżeli USG wykazuje stłuszczenie, lekarz może zdecydować o dalszej diagnostyce niezależnie od tego, czy próby wątrobowe są prawidłowe.

Jak wykrywa się stłuszczenie u szczupłej osoby?

Stłuszczenie może zostać wykryte przypadkowo podczas USG jamy brzusznej.

W zależności od sytuacji lekarz może następnie zlecić:

• ALAT,
• ASPAT,
• GGTP,
• bilirubinę,
• morfologię z płytkami,
• glukozę i HbA1c,
• lipidogram,
• badania w kierunku wirusowego zapalenia wątroby,
• inne badania zależnie od wywiadu.

Jeżeli istnieje ryzyko włóknienia, pomocne mogą być również FIB-4 oraz elastografia/FibroScan.

Celem nie jest wyłącznie potwierdzenie, że wątroba zawiera tłuszcz. Ważne jest także określenie, czy występuje włóknienie i jak bardzo jest zaawansowane.

Czy szczupła osoba powinna schudnąć?

Nie zawsze.

To jedna z najważniejszych różnic między MASLD u osoby z otyłością a lean MASLD.

Jeżeli pacjent ma prawidłową masę ciała, automatyczne zalecenie „schudnij 10%” może być nieprawidłowe.

W takiej sytuacji większe znaczenie może mieć:

• poprawa jakości diety,
• zwiększenie aktywności fizycznej,
• budowanie masy mięśniowej,
• ograniczenie żywności wysokoprzetworzonej,
• ograniczenie słodzonych napojów,
• kontrola glukozy,
• poprawa profilu lipidowego,
• zmniejszenie ilości tłuszczu trzewnego.

Celem nie zawsze jest niższa masa ciała. Czasem ważniejsza jest poprawa składu ciała i zdrowia metabolicznego.

Czy ćwiczenia mogą pomóc, jeśli waga się nie zmienia?

Tak.

To szczególnie ważne u osób z prawidłowym BMI.

Regularna aktywność fizyczna może poprawiać wrażliwość tkanek na insulinę i korzystnie wpływać na metabolizm wątroby, nawet jeśli masa ciała zmienia się niewiele.

W praktyce warto łączyć:

• aktywność aerobową, np. szybki marsz, jazdę na rowerze czy pływanie,
• trening siłowy,
• ograniczanie długiego siedzenia.

Nie trzeba czekać na spadek masy ciała, aby aktywność zaczęła przynosić korzyści metaboliczne.

Czy dieta przy lean MASLD wygląda inaczej?

Podstawowe zasady są podobne do tych stosowanych u osób z nadwagą.

Dobrą bazą jest model zbliżony do diety śródziemnomorskiej:

częściej:

• warzywa,
• całe owoce,
• produkty pełnoziarniste,
• strączki,
• ryby,
• orzechy i nasiona,
• oliwa z oliwek;

rzadziej:

• słodzone napoje,
• słodycze,
• fast food,
• żywność wysokoprzetworzona,
• przetworzone mięso,
• nadmiar tłuszczów nasyconych.

Jeżeli masa ciała jest prawidłowa, nie trzeba jednak automatycznie wprowadzać dużego deficytu kalorycznego.

Czy „chuda otyłość” jest niebezpieczna?

Samo określenie „chuda otyłość” może być mylące.

W medycynie nie ocenia się ryzyka wyłącznie na podstawie wyglądu.

Znacznie ważniejsze są konkretne parametry:

obwód talii + ciśnienie + glukoza + lipidogram + aktywność fizyczna + skład ciała + stan wątroby.

Dlatego osoba szczupła z nieprawidłowym profilem metabolicznym nie powinna być ignorowana tylko dlatego, że „dobrze wygląda”.

Czy lean MASLD może prowadzić do włóknienia?

Tak.

Prawidłowe BMI nie gwarantuje łagodnego przebiegu choroby.

U części pacjentów może dojść do rozwoju MASH, włóknienia, a następnie bardziej zaawansowanej choroby wątroby.

Dlatego po wykryciu stłuszczenia warto ustalić nie tylko jego obecność, ale również ryzyko progresji i stopień włóknienia. MASLD obejmuje cały zakres zmian – od samego stłuszczenia, przez MASH i włóknienie, aż po marskość i związane z MASH powikłania.

Co zrobić, jeśli masz prawidłowe BMI, a USG wykazało stłuszczenie?

Nie panikuj i nie zaczynaj od restrykcyjnej diety odchudzającej.

Lepszym pierwszym krokiem jest ustalenie, dlaczego doszło do stłuszczenia.

Warto omówić z lekarzem:

1. wyniki ALAT, ASPAT i GGTP,
2. glukozę i HbA1c,
3. lipidogram,
4. obwód talii i ciśnienie,
5. przyjmowane leki i suplementy,
6. spożywanie alkoholu,
7. wynik USG,
8. ewentualną ocenę włóknienia za pomocą FIB-4 lub elastografii.

Jeżeli istnieją czynniki metaboliczne, leczenie powinno być ukierunkowane właśnie na nie.

Najważniejsze informacje

Można mieć stłuszczenie wątroby mimo prawidłowego BMI.

Nie oznacza to jednak, że każda szczupła osoba ze stłuszczeniem ma MASLD. Konieczna jest ocena czynników metabolicznych i wykluczenie innych przyczyn.

Warto zapamiętać:

• prawidłowe BMI nie wyklucza stłuszczenia wątroby,
• tłuszcz trzewny może występować również u osób o prawidłowej masie ciała,
• „skinny fat” to potoczne określenie, a nie rozpoznanie medyczne,
• lean MASLD może wiązać się z zaburzeniami metabolicznymi,
• prawidłowy ALAT i ASPAT nie wykluczają stłuszczenia,
• nie każda szczupła osoba ze stłuszczeniem powinna schudnąć,
• ważna jest aktywność fizyczna, jakość diety i zdrowie metaboliczne,
• po wykryciu stłuszczenia warto ocenić również ryzyko włóknienia.

Dlatego jeśli USG wykazało stłuszczenie wątroby, nawet przy prawidłowej masie ciała, nie warto go ignorować. Szczupła sylwetka nie zawsze oznacza zdrowie metaboliczne.