Brak remisji i sterydooporność w WZJG – opcje leczenia

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) jest chorobą przewlekłą, w której celem leczenia jest uzyskanie i utrzymanie remisji, czyli możliwie pełnego wyciszenia objawów oraz stanu zapalnego. Nie u każdego pacjenta pierwsze zastosowane leczenie przynosi oczekiwany efekt.

Czasami objawy utrzymują się mimo stosowania leków, a w niektórych przypadkach dochodzi do sterydooporności, czyli braku odpowiedniej odpowiedzi na glikokortykosteroidy. Może również wystąpić sytuacja, w której steryd początkowo działa, ale po jego odstawieniu choroba szybko ponownie się uaktywnia.

Brak remisji nie oznacza, że możliwości leczenia się skończyły. Współczesna terapia WZJG obejmuje wiele leków o różnych mechanizmach działania, a odpowiednie postępowanie może wymagać zmiany strategii leczenia.

Czym jest remisja w WZJG?

Remisja oznacza okres, w którym choroba jest odpowiednio kontrolowana.

W praktyce ważne jest nie tylko ustąpienie objawów, takich jak biegunka czy krew w stolcu, ale również ograniczenie lub wyciszenie stanu zapalnego w jelicie.

Dlatego lekarz może oceniać remisję na podstawie:

• liczby wypróżnień,
• obecności krwi w stolcu,
• nasilenia parcia na stolec,
• wyników badań laboratoryjnych,
• stężenia kalprotektyny,
• obrazu endoskopowego.

Samo dobre samopoczucie nie zawsze oznacza pełną remisję zapalną.

Co oznacza brak remisji?

Brak remisji oznacza, że pomimo zastosowanego leczenia nadal występują objawy choroby lub utrzymują się cechy aktywnego zapalenia.

Może to oznaczać między innymi:

• utrzymującą się biegunkę,
• krew lub śluz w stolcu,
• częste parcie,
• bóle brzucha,
• podwyższoną kalprotektynę,
• podwyższone CRP,
• aktywne zmiany widoczne podczas endoskopii.

W takiej sytuacji konieczne jest ustalenie, dlaczego dotychczasowe leczenie nie przyniosło wystarczającego efektu.

Czy brak poprawy zawsze oznacza, że lek nie działa?

Nie.

Przed zmianą leczenia lekarz powinien upewnić się, czy utrzymujące się objawy rzeczywiście wynikają z aktywnego WZJG.

Podobne dolegliwości mogą być związane między innymi z:

• infekcją przewodu pokarmowego,
• zespołem jelita drażliwego,
• nietolerancją określonych produktów,
• działaniami niepożądanymi leków,
• innymi chorobami przewodu pokarmowego.

Dlatego w przypadku braku poprawy często potrzebna jest ponowna ocena diagnostyczna.

Czym jest sterydooporność?

Sterydooporność oznacza brak odpowiedniej odpowiedzi klinicznej na zastosowane leczenie glikokortykosteroidami.

W praktyce lekarz ocenia odpowiedź na leczenie w określonym czasie i na podstawie nasilenia objawów oraz obiektywnych markerów aktywności choroby.

Sterydooporność nie oznacza, że pacjent powinien otrzymywać coraz większe dawki sterydów. Wręcz przeciwnie – brak odpowiedzi jest sygnałem do ponownej oceny sytuacji i rozważenia innego sposobu leczenia.

Czym różni się sterydooporność od sterydozależności?

To dwa różne problemy.

Sterydooporność oznacza, że choroba nie odpowiada odpowiednio na leczenie sterydem.

Steroidozależność występuje wtedy, gdy steryd przynosi poprawę, ale po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku objawy szybko powracają.

W obu sytuacjach długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów nie jest właściwym rozwiązaniem.

Dlaczego nie powinno się długo stosować sterydów?

Glikokortykosteroidy są skuteczne w szybkim opanowywaniu aktywnego stanu zapalnego, ale nie są przeznaczone do długotrwałego utrzymywania remisji.

Długotrwałe stosowanie może zwiększać ryzyko działań niepożądanych, między innymi:

• przyrostu masy ciała,
• wzrostu ciśnienia tętniczego,
• zaburzeń gospodarki glukozowej,
• osteoporozy,
• zwiększonej podatności na infekcje,
• zaburzeń snu i nastroju,
• zmian skórnych.

Dlatego celem leczenia jest zazwyczaj uzyskanie kontroli choroby i stopniowe odstawienie sterydów, gdy jest to możliwe.

Co zrobić, gdy steryd nie działa?

Brak odpowiedzi na leczenie sterydem wymaga kontaktu z lekarzem i ponownej oceny aktywności choroby.

W zależności od sytuacji lekarz może rozważyć:

• zmianę sposobu leczenia,
• leczenie biologiczne,
• leki o działaniu ukierunkowanym molekularnie,
• leczenie immunomodulujące,
• hospitalizację w przypadku ciężkiego zaostrzenia,
• leczenie chirurgiczne w określonych sytuacjach.

Nie należy samodzielnie zwiększać dawki sterydu ani przedłużać jego stosowania.

Jakie leki można zastosować zamiast sterydów?

W leczeniu podtrzymującym WZJG stosuje się między innymi leki o działaniu przeciwzapalnym, immunomodulującym oraz terapie zaawansowane.

W zależności od postaci choroby mogą być wykorzystywane:

• aminosalicylany,
• leki immunomodulujące,
• leki biologiczne,
• leki o działaniu ukierunkowanym molekularnie.

Dobór terapii zależy od aktywności i rozległości choroby, wcześniejszej odpowiedzi na leczenie oraz czynników ryzyka.

Leczenie biologiczne w WZJG

Leki biologiczne są jedną z możliwości leczenia umiarkowanego i ciężkiego WZJG.

Działają na określone mechanizmy odpowiedzialne za proces zapalny.

W zależności od preparatu mogą między innymi blokować TNF-alfa, wpływać na działanie określonych interleukin lub ograniczać migrację komórek zapalnych do jelita.

U odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów leczenie biologiczne może prowadzić do poprawy objawów, wyciszenia stanu zapalnego i uzyskania remisji.

Leki o działaniu ukierunkowanym molekularnie

W leczeniu WZJG dostępne są również leki, które nie należą do klasycznych terapii biologicznych, ale działają na określone szlaki wewnątrz komórek układu odpornościowego.

Przykładem są inhibitory kinaz Janusowych (JAK).

Są to leki doustne, które mogą być stosowane u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim WZJG.

Podobnie jak w przypadku innych terapii zaawansowanych, przed rozpoczęciem leczenia lekarz ocenia potencjalne korzyści i ryzyko.

Czy można zmienić leczenie biologiczne?

Tak.

Jeżeli jeden lek biologiczny nie przynosi odpowiedniej poprawy lub po początkowej skuteczności przestaje działać, możliwa jest modyfikacja terapii.

Lekarz może rozważyć:

• zwiększenie dawki lub zmianę częstotliwości podawania,
• zmianę na inny lek z tej samej grupy,
• zastosowanie leku o innym mechanizmie działania,
• zmianę na inną terapię zaawansowaną.

W niektórych przypadkach przydatne może być oznaczenie stężenia leku i przeciwciał przeciwko niemu.

Czy można łączyć różne leki?

W określonych sytuacjach lekarz może zastosować leczenie skojarzone.

Niektóre terapie mogą być łączone z lekami immunomodulującymi, aby zwiększyć skuteczność leczenia lub ograniczyć ryzyko powstawania przeciwciał przeciwko niektórym lekom biologicznym.

Nie oznacza to jednak, że łączenie leków jest odpowiednie dla każdego pacjenta. Każda terapia zwiększająca wpływ na układ odpornościowy wymaga indywidualnej oceny bezpieczeństwa.

Co jeśli objawy utrzymują się mimo leczenia?

Jeżeli mimo leczenia nadal występują objawy, warto sprawdzić, czy choroba rzeczywiście pozostaje aktywna.

Lekarz może zlecić:

• morfologię,
• CRP,
• kalprotektynę,
• badania mikrobiologiczne stolca,
• kolonoskopię,
• inne badania zależnie od sytuacji.

Pozwala to odróżnić aktywne zapalenie od objawów, które mogą mieć inną przyczynę.

Czy kalprotektyna jest pomocna przy braku remisji?

Tak.

Kalprotektyna w kale jest jednym z markerów wykorzystywanych do monitorowania aktywności zapalenia jelit.

Jej podwyższenie może wskazywać na utrzymujący się stan zapalny, a spadek może świadczyć o odpowiedzi na leczenie.

Nie zastępuje jednak oceny klinicznej i w razie potrzeby badań endoskopowych.

Czy brak remisji może prowadzić do powikłań?

Tak.

Długotrwale aktywne zapalenie może zwiększać ryzyko powikłań WZJG.

Należą do nich między innymi:

• niedokrwistość,
• niedożywienie,
• odwodnienie,
• ciężkie zaostrzenia,
• konieczność hospitalizacji,
• zwiększone ryzyko zmian przedrakowych i raka jelita grubego przy wieloletniej chorobie.

Dlatego celem leczenia jest nie tylko poprawa samopoczucia, ale również ograniczenie przewlekłego stanu zapalnego.

Kiedy potrzebna jest hospitalizacja?

Nie każde zaostrzenie WZJG wymaga leczenia w szpitalu.

Hospitalizacja może być konieczna przy ciężkim rzucie, szczególnie gdy występują:

• bardzo częste krwiste wypróżnienia,
• znaczne odwodnienie,
• silny ból brzucha,
• wysoka gorączka,
• znaczne osłabienie,
• szybkie pogorszenie stanu ogólnego,
• zaburzenia elektrolitowe,
• nasilona niedokrwistość.

W szpitalu możliwe jest szybkie wykonanie badań i zastosowanie intensywnego leczenia pod kontrolą zespołu medycznego.

Czy operacja jest rozwiązaniem przy sterydoopornym WZJG?

W ciężkim WZJG, które nie odpowiada na intensywne leczenie farmakologiczne, leczenie chirurgiczne może stać się konieczne.

Operacja może być również rozważana w przypadku poważnych powikłań choroby.

Decyzja o leczeniu chirurgicznym zależy od stanu pacjenta, aktywności choroby i odpowiedzi na dostępne terapie. W ciężkim zaostrzeniu nie powinno się nadmiernie opóźniać konsultacji chirurgicznej, jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi odpowiedniego efektu.

Czy można uniknąć sterydów?

Nie zawsze.

Glikokortykosteroidy pozostają ważnym elementem leczenia niektórych zaostrzeń, ponieważ mogą stosunkowo szybko zmniejszać stan zapalny.

Celem nowoczesnego leczenia jest jednak ograniczenie ich stosowania do możliwie krótkiego okresu i zastosowanie terapii, która pozwoli utrzymać remisję bez konieczności przewlekłego przyjmowania sterydów.

Czy dieta może zastąpić leczenie?

Nie.

Odpowiednie żywienie jest ważnym elementem opieki nad osobą z WZJG, szczególnie podczas zaostrzenia, ale dieta nie zastępuje leczenia przeciwzapalnego w aktywnym WZJG.

Nadmierne ograniczanie produktów może prowadzić do niedoborów i utraty masy ciała.

Sposób żywienia powinien być dostosowany do aktywności choroby, tolerancji produktów oraz stanu odżywienia.

Co zrobić, gdy leczenie przestaje działać?

Najważniejsze jest nie czekać zbyt długo na samoistną poprawę.

Warto poinformować lekarza o:

• nasileniu objawów,
• liczbie wypróżnień,
• obecności krwi,
• bólu brzucha,
• gorączce,
• utracie masy ciała,
• działaniach niepożądanych leków.

Lekarz może następnie ocenić aktywność choroby i zdecydować, czy konieczna jest zmiana lub intensyfikacja leczenia.

Kiedy pilnie zgłosić się po pomoc?

Pilnej oceny wymagają między innymi:

• bardzo częste krwiste biegunki,
• obfite krwawienie,
• silny lub narastający ból brzucha,
• wysoka gorączka,
• uporczywe wymioty,
• znaczne odwodnienie,
• omdlenie,
• szybko narastające osłabienie,
• znaczne rozdęcie brzucha.

Takie objawy mogą wskazywać na ciężkie zaostrzenie lub powikłanie wymagające leczenia szpitalnego.

Podsumowanie

Brak remisji WZJG nie oznacza, że wyczerpały się możliwości leczenia. Jeżeli objawy utrzymują się mimo terapii, konieczne jest ustalenie, czy przyczyną jest nadal aktywne zapalenie, infekcja, powikłanie choroby czy inny problem.

Sterydooporność oznacza brak odpowiedniej odpowiedzi na leczenie glikokortykosteroidami. Jest to sygnał do ponownej oceny sytuacji i rozważenia innej strategii leczenia, a nie wskazanie do nieograniczonego zwiększania dawki sterydów.

W zależności od sytuacji dostępne są między innymi leki immunomodulujące, biologiczne oraz terapie ukierunkowane molekularnie. Jeżeli jeden lek biologiczny przestaje działać, możliwa jest jego optymalizacja lub zmiana na terapię wykorzystującą inny mechanizm działania.

Ważnym elementem oceny skuteczności leczenia są nie tylko objawy, ale również obiektywne oznaki aktywności choroby – między innymi kalprotektyna, badania krwi i w odpowiednich sytuacjach badania endoskopowe.

Celem leczenia WZJG jest nie tylko chwilowa poprawa samopoczucia, ale utrzymanie trwałej kontroli choroby bez przewlekłego stosowania sterydów oraz ograniczenie ryzyka powikłań.

Jeżeli mimo leczenia nadal występują biegunki, krew w stolcu, częste parcie lub inne objawy choroby, warto omówić je z gastroenterologiem i wspólnie ocenić, czy dotychczasowa terapia zapewnia odpowiednią kontrolę stanu zapalnego.